ある町医者の診療日記

任意接種と定期接種
　任意接種ワクチンはするもしないも自由、定期接種は重要だが任意摂取は定期ほど重要とみなされていないワクチンだというような誤解
　任意接種も定期接種のワクチンと同様に重要なワクチン
　日本は北朝鮮なみの（いやそれ以上に遅れている）ワクチン後進国である（種類の少なさ、補助の低さなど）

同時接種と同日接種
講師が同時接種はいいが同日接種はダメですよと言われたので、なぜと一瞬疑問に思ったのですが、その定義を聞いてなるほどと。
同時接種は、同一医療機関で同時に接種部位を別にして複数のワクチンを接種すること。これはOK。
同日接種は、同日に（同日でなく、近い日にするのも含んでいるのだろうと推測）、違う医療機関でワクチンを接種すること。これはしてはいけないと。
　（これは禁忌だという意味ではなく、責任問題がからんで来るからなのかというのが私の個人的推測、効能書きには何日開けなさいとかあるし）

同時接種するときは、定期ワクチンと一緒に任意ワクチンをしてもらうのがいいとのこと。
これもなぜと思ったのですが、理由を聞いてなるほどと。
任意ワクチンの補償は、普通の医薬品の副作用補償と同じだが、定期ワクチンと一緒に摂取し副反応が出れば、定期ワクチンが原因と特定できなくても定期ワクチンによる補償が受けられる。
（予防接種健康被害救済制度、定期予防接種後の健康被害のみ適用、例：死亡一時金、予防接種法、４２８０万円

接種場所
肩峰と肘頭を３等分して、その上１／３部位には接種してはいけない。上１／３の皮下を橈骨神経が走っており傷つける可能性がある。
（橈骨神経って上腕三頭筋の下を走っているんだから、皮下注なら傷つけることはないのではと疑問ではあったんだけど、乳幼児でじっとしていない時に注射することなどの危険性を考えると安全側に考えるべきか）

日本小児科学会の予防接種の同時接種に対する考え方
http://www.jpeds.or.jp/saisin/saisin_1101182.pdf
（皮下接種の推奨部位の記載あり）

同時に接種する場合は２．５cm離しなさい
　局所反応が重複しないように、ってことなんでしょう
　（特にDPTは一つの肢にすること）
混合しては、絶対にいけない
　多価ワクチンは、多価にしても大丈夫なように作ってある
　そうではないワクチンを、勝手に混合してはいけない

アナフィラキシーショック
　０．１％アドレナリン（ボスミン）は０．０１ml/Kg
　接種後３０分は経過みること
　つまり、院内にいてもらってショックなど異常反応が起こらないことを確かめなさいってことでしょう

ワクチンは多くは皮下注だが、HPVワクチンだけは筋注
　必ず筋肉内に入れること
　すばやく刺してすばやく注入、そしてすばやく抜くこと
　決して揉んではいけない
（米国では、不活化ワクチンは筋注で、生ワクチンは皮下注だそうですが、日本では効能書きに従うべきでしょう）

医師は、診察しないで治療してはいけない、診断したり薬を処方していはいけない。また診察しないで、証明書や診断書を発行してはいけない。
これが大原則。

医師法第２０条。
第20条　医師は、自ら診察しないで治療をし、若しくは診断書若しくは処方せんを交付し、自ら出産に立ち会わないで出生証明書若しくは死産証書を交付し、又は自ら検案をしないで検案書を交付してはならない。但し、診療中の患者が受診後24時間以内に死亡した場合に交付する死亡診断書については、この限りでない。

この但し書きが問題。
「この限りでない」とはどういうことか。
これが診療後２４時間以内に死亡した場合は死亡診断書を発行してよいが、24時間過ぎた場合は発行できない、その場合は死体検案書になる、という誤解が広がっている。
何を隠そう、私もそう誤解していた。

そうではない、これは診療中の患者であれば診療後２４時間以内であれば診察しないでも死亡診断書を書いていいですよ、そのためのわざわざの但し書きなんだと。
本来なら診察しないで診断書のようなものを発行することはいけないのだけど、診療中の患者であれば、24時間以内なら診察しないでも死亡診断書を書いていいですよということであって、24時間過ぎたら死亡診断書を発行してはいけないという意味ではない。

じゃ、２４時間過ぎて死亡診断書を発行する場合は、どうすればいいのか。
それは、診察したらいい。
２４時間過ぎたら診察しないで死亡診断書を書いてはいけないが（それどころか死体検案書も書いてはいけないが）、診察したならば死亡診断書を書いてよい。
診療中の患者なら死亡診断書、そうでなければ死体検案書になる。

http://www.hi-ho.ne.jp/okajimamic/m411.htm
医師法第20条と在宅医療

医師法
http://www.houko.com/00/01/S23/201.HTM

診察後24時間を過ぎての死亡でも、死亡診断書は交付できる
http://medical.nikkeibp.co.jp/leaf/mem/pub/hotnews/int/201209/526617.html

これは東京都医師会の資料のようで、非常に詳しく参考になった。
http://www.tokyo.med.or.jp/kaiin/handbook/linkdata/130-141.pdf
地域ケアにおける看取り

ボクシングと認知症との関連は以前から指摘されていた。少なくとも青少年にボクシングとかの頭部への打撃系のスポーツをさせるのは止めた方がいいかもしれない。

こんなブログ記事もある。
アメリカ・カナダ小児科学会:　小児・思春期でのボクシング競技廃止推奨　医師たちも廃止に協力を
http://intmed.exblog.jp/13412847/
文明国ではボクシングは追放されなければならない
http://intmed.exblog.jp/2193952/

そして、これはアメフトで脳振盪を経験した選手にうつ病が多い、つまりうつ病リスクを増大させるという記事。
アスリートが経験する脳震盪はうつ病リスクを増加させる
http://www.carenet.com/news/risk/carenet/30930
＞Kerr氏らは、脳震盪が将来のうつ病発症の独立した危険因子であることを、Am J Sports Med誌オンライン版2012年8月24日号で報告した。
＞NFL (アメリカ・プロフットボールリーグ）を引退した選手を対象とした前向きコホート研究。2001年の一般健康調査（GHS）をベースラインとし、2010年までフォローアップを行った。

で、結果は、、、
＞9年間のうつ病発症リスクは脳震盪の経験回数と相関していた（経験なし：3.0％、10回以上：26.8％ [線形トレンド：p<0.001]）。
＞脳震盪はうつ病発症の独立した危険因子である。脳震盪とうつ病の関係は、身体的健康状態の低下とうつ病の関係とは無関係であった。