流行期に入った新型インフルエンザ

新型インフルエンザは、世界でもそしてこの日本でも、感染拡大期から蔓延期になってきた。
日本は、まだ拡大期で、さらに患者数が増えている。
http://idsc.nih.go.jp/disease/swine_influenza/epi2009/090722epi.html

7月下旬には報告数が減少しているようですが、これは報告数であって、実際の患者数ではない可能性が高い。
厚労省が、「全数報告から集団発生（クラスター）を報告する方式への変更」している。
これだけ患者が増えれば、全数把握など不可能でしょうし、しても無意味でしょうから、方針変更は分かります。ただ、集団発生を報告するという方法がいいのかどうかは分からない。

MRICからのメールを紹介します。
-----（ここから引用）-----
▽　新型インフルエンザ患者を診療している現場医師が厚労省に望むこと　▽
　　　現場が必要とする臨床情報を出せない医系技官はもういらない?

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　久住英二

　　　　　　　　　2009年8月15日　ＭＲＩＣ by 医療ガバナンス学会　発行
　　　　　　　　　　　　　　　　　http://medg.jp

　今年は例年以上の蒸し暑い夏を迎えているが、当初の予想に反して新型インフルエンザの国内患者は増加の一途をたどっている。国内の患者数が5,000人を超えたとの公式報告があるが、PCR検査で新型と確認されていないA型インフルエンザ患者（現在流行しているA型のほとんどは新型）が多いため、実数ははるかに多い可能性がある。東京都の練馬区では、7月中旬までに50件のA型インフルエンザの報告があり、単純計算では23区だけで1000人を超える患者がいることになり、都の公表数である200人を大きく上回る。また、人工呼吸器の装着を要する重症例、脳症を起こした症例の報告も出てきている。

　発熱外来が廃止され、当院にも連日A型インフルエンザの患者が受診している。東京都のホームページ（http://www.fukushihoken.metro.tokyo.jp/iryo/kansen/butainfuruenza/index.html）には、「受診する前に、医療機関に事前に電話で連絡し、受診の時間帯、受診方法等について指示を受けてからマスクを着用して受診するようにしてください。（小児科の場合は、事前の電話が不要の場合があります。あらかじめかかりつけ医に確認しておきましょう。）」と御触書が載っているが、こんな不親切な告知を見てくる患者は当然少なく、普通に受診する人がほとんどである。情報は受け手に届くようにしなければ、発信していないのと同じだと私は考えている。発熱外来を廃止したり、制度を変えたなら、連日のようにテレビ、ラジオ、新聞で周知徹底すべきではないだろうか？

　さて、実際に新型インフルエンザとおぼしき患者さんを診察するにあたって、私が気になったのは、発症後48時間以上経っている患者さんに抗ウイルス薬を処方すべきか？ということと、患者さんが重症化するリスクがどの程度あるのか？ということである。国内での疫学、臨床情報は国立感染症研究所の感染症情報センター（http://idsc.nih.go.jp/disease/swine_influenza/index.html）から発表されており、5月25日に神戸の臨床像（http://idsc.nih.go.jp/disease/swine_influenza/2009idsc/clinical_epi_kobe2.html）、6月5日に大阪の臨床像（http://idsc.nih.go.jp/disease/swine_influenza/2009idsc/clinical_epi_osaka02.html）が報告されている。有症状期間などの詳細な臨床情報が掲載されており、臨床医として非常に有用性を感じた。しかしながら、その後更新されておらず、症例数が増えていないこと、および、全国に感染者が増加しているにもかかわらず他地域での感染者の情報が発表されていないのは残念である。また、新型インフルエンザで肺炎など重症化した症例の報告や、基礎疾患を有する症例の臨床経過の報告が少ないため、日本における重症化の危険因子が解析されていない。厚労省は全例登録をあきらめ、クラスターサーベイランスをおこなうとの方針を打ち出した。すでにこれだけ蔓延しているのに、クラスターを見つけても仕方あるまい。むしろ、サンプル集団における発生状況をきめ細かく情報収集し、推測患者数や感染様式、臨床経過、危険因子等の情報を迅速に公開すべきではなかろうか。

　ソネットエムスリー社では、新型インフルエンザに関する情報を集めるにあたり、最も役に立った情報源についてアンケート調査を行っている。医師を対象にした調査でのトップは米国 Center for Disease Control and Prevention（CDC）のホームページで22%であり、国立感染症研究所は15%、厚労省にいたっては5%であった。厚労省がいかに日本の医師にアテにされていないかを数字が物語っていると言えよう。その米国CDCが発行する Morbidity and Mortality WeeklyReport には、米国における重症患者の臨床経過が、そして臨床医学のトップジャーナルである The New England Journal of Medicine 誌にはメキシコにおける重症患者の臨床経過が報告されている。私自身、これらの報告が大変参考になったので、以下に要旨を記載する。日本でも、やがて必ず重症化し、亡くなる患者さんが出る。そのときに、迅速にこのような情報が提供されることを強く望む。

●メキシコより肺炎おこした18例の報告
Pneumonia and Respiratory Failure from Swine-Origin Influenza A (H1N1)in Mexico N Engl J Med 2009 0: NEJMoa0904252
http://content.nejm.org/cgi/content/full/NEJMoa0904252

対象　2009年3月24日から4月24日の間に急性呼吸器症状で入院した98人のうち、S-OIV（新型インフルエンザ）感染及び肺炎が認められた18人年齢：中央値 38歳（範囲：0.75-61歳）

基礎疾患：8人が有していた（高血圧＋糖尿病1人、高血圧2人、糖尿病2人、喘息2人、睡眠時無呼吸１人）

症状：咳（100％）、38℃以上の発熱（100％）、呼吸不全（100％）、筋・関節痛（44％）、血痰（33％）、鼻水（28％）、下痢（22％）、頭痛（22％）、喘鳴（11％）。

血液検査：LDH上昇（100％）、CPK上昇（62％）、リンパ球減少（61％）。

感染症検査：血液培養（6人）、気管支吸引痰（2人）、胸水（1人）培養では培養陰性（うち3人は抗生剤投与受けている）。

画像検査：斑状の肺胞性陰影が肺底部優位に肺の3-4区画にみられる。線状、網状、結節状の肺間質影もみられる。人工換気を要した全員でARDS様陰影がみられた。

治療
　オセルタミビル：入院前の治療歴は全員なし。入院後14人が発症後平均8日目より治療開始（生存した11名のうち4名はオセルタミビル用いず）。
併用抗生剤：17名がCTRX、1名がCAM併用開始。
人工換気：入院24時間以内に10人が開始、ほか、経過中に2人が開始。

転帰
　死亡 39％（発症から死亡までの期間は中央値14日）（筆者注：重症化した18例のうちの39％です。）、退院 61%予後不良因子：補液に反応しない低血圧、腎不全、APACHEII高スコア、酸素化不良（低PaO2:FiO2比）

剖検所見
　Necrosis of the bronchiolar walls
　Diffuse alveolar damage with prominent hyaline membranes, andfibroblast proliferation

医療従事者への感染
　ケアにあたった190人のうち、22人がインフルエンザ様症状もしくは呼吸器症状を呈し、オセルタミビル5日間内服及び3-7日間の自宅待機の処置を受けた。
　うち3人のナースで S-OIV が検出された。


●米国：ミシガンより重症10例の報告
http://www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/mm58d0710a1.htm

対象：2009年5月26日から6月18日の間にミシガン大の surgical ICU に入院した S-OIV 感染者10人（ミシガン大の surgical ICU は重症呼吸不全の専門的な治療が可能で、従来の人工換気での酸素化が不十分や、重症ARDSという理由で入院した）

年齢：中央値 46歳（範囲：21-53歳）

基礎疾患：9人が肥満で、うち7人は高度肥満（BMI 58.9, 51.7, 50.5, 50.2,48.7, 47.8, 39.7, 38.5, 34,2, 1人不明）。入院前に4人がステロイド治療歴を有していた。

症状：咳（80％）、発熱（70％）、痰（40％）、嘔気・嘔吐・下痢（20％）
（注：臨床症状についての詳細な記述なし）

血液検査：CPK上昇（67％）、AST上昇（100％）、白血球増多は一定せず。

感染症検査：10人全員で、血液、BALF、尿培養では細菌感染の所見得られず。

画像検査：複数の肺葉にわたる肺炎、もしくはARDSと考えられる両側性の浸潤影。
CTでは4人が肺塞栓を有していた。

治療
　オセルタミビル：他院からの搬送が多く、抗ウイルス療法の開始時期は正確にはわからない。発症してから中央値8日（範囲：5-12日）に治療を開始されていると推測。

転帰
　死亡 30％（2009年7月8日時点で）
（筆者注：重症化した10例のうちの30％です。）


Editor note
　季節性インフルエンザの合併症を起こしやすい危険因子（高齢者、妊婦、慢性疾患のある人、18歳未満の長期アスピリン治療患者、ナーシングホーム入所者）は、3人にしか認められなかった。（筆者注：このBMIの高さは十分危険因子かと思いますが・・・）

　抗ウイルス療法は早期に開始するのが望ましい。ただし、これまでの季節性もしくは高病原性鳥インフルエンザでの報告では、治療開始が遅れたとしても、抗ウイルス療法には患者の死亡率を低減させる効果がある。したがって、治療開始が遅れたとしても、抗ウイルス療法はおこなうべきであろう。
　新型インフルエンザ感染が疑われる場合、入院時より抗ウイルス薬によるエンピリック治療をおこなうことが推奨される。


●米国：テキサスより神経症状呈した4例の報告
http://www.cdc.gov/mmWR/preview/mmwrhtml/mm5828a2.htm

対象：2009年5月18日から28日の間にダラスの病院に入院した S-OIV で中枢神経合併症を起こした4人。

症例A　17歳黒人男子
　発症翌日に39.2℃の発熱、席、頭痛、めまい感、倦怠感出現し、病院受診。オセルタミビル処方され帰宅。発症2日目の朝、オセルタミビル内服開始。倦怠感の増強、見当識障害、反応が緩慢となり入院。CT、CSF（脳脊髄液）異常なく、オセルタミビル継続し、3病日に意識清明となり、4病日に退院。

症例B　10歳ヒスパニック男子
　40℃の発熱、咳、食欲不振、倦怠感にて発症し、4日目に3分間の強直性間代性痙攣と意識障害あり、救急搬送され入院。入院後も意識混濁、痙攣発作あり。EEG（脳波）は脳炎所見、MRI、CSFは異常なし。抗けいれん薬、オセルタミビルにて治療行い、7病日に神経学的後遺症なく回復し、退院。

症例C　7歳白人男子、1年前に熱性痙攣の既往あり
　咳、鼻閉、倦怠感にて発症し、3日目に痙攣発作おこし入院。入院時は意識障害、38.2℃の発熱あり。MRI、CSFは異常なし。EEGにて限局した大脳の異常あり。オセルタミビルにて治療行い、回復した。

症例D　11歳黒人男子、喘息の既往あり
　38.9℃の発熱、嘔吐、頭痛、腹痛にて発症し、ビスマスと小児用バファリン内服して、翌日受診。受診時、運動失調みとめ、オセルタミビル、アシクロビル、リマンタジン開始。入院後2日間は幻覚、失見当識、脳炎による低呼吸、低酸素血症みとめた。4病日までに神経学的所見は正常化した。


　最後に、診療所のほとんどは発熱者用に別の入り口や待合いを有さない。そもそも、そんなスペースの設置は現在の診療報酬下では不可能である。ほとんどの診療所は院外処方だが、調剤薬局にタミフルの在庫は無いか、あっても少ない。厚労省は、少ない人手と物資で一生懸命診療している前線にいる医療者の努力を、お触れの乱発で無にしてはならない。TBS日曜ドラマ「官僚たちの夏」に出てくる通産官僚のように、前線の医療者をバックアップするため、ロジスティクスや休業補償制度の整備などに汗を流す厚労省であって欲しいものだ。

くすみ・えいじ　1973年新潟県長岡市生まれ。新潟大学医学部医学科卒業とともに上京、国家公務員共済組合連合会虎の門病院で内科研修後、同院血液科医員に。
2006年から東京大学医科学研究所客員研究員。2008年に「ナビタスクリニック立川」開設。
-----（引用、終わり）-----

強調部分は私が独自に行ったものです。
最後に書かれているように、後方で指揮命令する者は、前線で実際に動いている者の手助けをしないといけない。動きやすいようにシステムを構築するのが仕事であり、事件、事故が起こればその責任を取るのが仕事です。逆に手足を縛った上に、何が不都合なことが起こると、その責任を現場の者に押しつけ、自分たちは逃げようとする輩などないほうがまだましです。

それと、トンデモさん達の流言飛語に惑われないようにしないといけない。
未だに、抗インフルエンザ薬の薬害がどうのこうのと活動している者達がいる。日本は発言行動の自由の保証された国で、やるのは自由でしょうが、そういう者達の言うことを嘘だと知る知恵を持つことです。

最後に、産科医療のこれからさんのエントリーを紹介。

新型インフルエンザ(H1N1)感染妊婦に関する最新情報 　by　日本産科婦人科学会o(^-^)o ..｡*?
http://obgy.typepad.jp/blog/2009/08/h1n1-byo-o-7c36.html

妊婦は重症化しやすい。
そしてWHOは「H1N1感染が疑われる妊婦には、確認検査結果を待つ事なく速やかにタミフルを投与すべきである」という勧告を行っていることに留意すべきです、我々医療従事者もそして一般のかたたちも。