私のブログのエントリー 業務上過失致死を使うべきではないにトラックバックしていただき、ご自分のブログで考察を行っておられるかたがおられます。
問題提起： 医療者の過失と刑罰
http://8910-1000.at.webry.info/200803/article_2.html
「不適切な医療行為があった場合、医師に刑事罰を科すべきかどうか？」という問題提起。
コメント欄で「妥当でない医療をしているのに刑事責任を追及されないでいるというのはおかしい」という反論をされ、さらに考察する材料の一つに私の先のエントリー記事を使われたようです。
そのエントリーに、私もコメントしようと思い書きかけたのですが、書いているうちに長くなってきました。
それで、私のブログの方に書くことにします。
私に言わせれば最初の「不適切な医療行為」という持って行き方自体がおかしいのです。
それと、コメントされたkusukusuさんの「妥当でない医療をしているのに」ということも。
「不適切な医療行為」や「妥当でない医療」などということを、誰も判定できません。
そもそも「最善な医療行為」が何か、神ならぬ人間誰にも分からないことです。さらに言えば、「最善な医療行為」なるものがあるのかどうかさえ分からない。
それが医療の本質です。
「最善な医療行為」が何か分からないのに、ある医療行為をさして「不適切だった」とか「妥当でなかった」など、どうして判定できるのでしょうか？
ただ不幸な結果に終わったからというそのことだけで「不適切だった」とか「妥当でなかった」としているだけなのではありませんか？
もしかしたら、不幸な結果に終わったその医療行為が、実は最善であって、こうしておけば助かったかもしれない、ああしておけば少しは長く生きながらえたかもしれないと後から持ち出された医療行為の方が、タイムマシンで過去に戻ってやったら、より不幸な結果に終わっていたかもしれない。そういう可能性さえある。
こういう「何が最善な医療行為か」ということが分からないという事実の他に、医療行為が刑事裁判になじまないという理由は、「医療における正しさを誰が決めるのか」という問題です。判定を行う能力も資格もない人間が判定しているという問題です。
ある医療行為を「不適切かどうか」とか「妥当でない」と誰が、どうやって判定するのでしょう？
裁判では、医療、医学について教育も受けていない、経験もない、まさに「ど素人」の裁判官が判定します。それも、そのやり方は、医学という面から見たら、トンデモとしか言いようのない方法で行われます。
裁判では、原告側、弁護側で、それぞれ正反対とも言える鑑定書が出るのが普通でしょう。その鑑定書を書くのは専門家のはずですが、中にはあの大野病院事件のように、一応は産婦人科の専門医だけど、婦人科腫瘍が専門で、周産期医療は修業時代ちょっとしたという程度の「専門医」が書くこともある（弁護側は、周産期医療の泰斗とされている「専門医」呼んできて証言してもらっている）。また鑑定書の中には、トンデモとしか思えないようなものさえある（有名な神の鑑定書とか、こんなので有罪とされたら、その影響たるや、、、）。さらに、その対立する鑑定書を読み、そして一致を見ない証言者の証言を聞いて、どちらが正しか判定を下すのが、裁判官という医療や医学のど素人だということ。医療のように、高度に深化し、さらに専門分化した分野のことを、それに関し、専門教育も受けていず現場での経験もないという人間が判定するのです。
それも裁判の性質として「医療における正しさ」をその裁判に提出された資料、証言だけで判定する。その資料、証言は、原告側、弁護側、それぞれ自分たちの側に有利なものしか出さない。事実を公平に、そして恣意を挟まずにできるだけ多く集め、ある仮説が正しいか間違っているか判定するという科学とは全く正反対のやり方です。
そして裁判で決まった「正しい医療行為」は、それがどれほど実際の医学や医療とかけ離れたものであろうと一人歩きし現場の人間はそれに従わないといけない。従わないと違法行為をしていることになる。
太陽が地球の周りを動いているという裁判所の判定に従わないと、我々は犯罪者にされてしまうのです。
再度強調しておきます。
ある医療行為が正しかったのかどうかなど、誰にも分かりません。
言えるのは、もしかしたらああすれば、あるいはこうすれば不幸な結果を避けられていたかもしれないという推測までです。
医学は、そういう事例を多数集めてきて、これこれの場合はこうした方がいいだろうという「ある確からしい仮説」の集合体です。その仮説は、将来、そうではなかったという事実が出てきたら、間違っていた仮説として棄却されることさえある。
これが医学の、いや科学というものの本質です。
医学的正誤は裁判で決めることなどできませんし、してはいけないことです。
ある医療行為をすべきなのか、それとも別の医療行為をすべきなのか、それはそういう仮説をたてて、その仮説を多数の事実を集めることで判定すべきことです。
そして、これは個別事例についての「最善の医療行為」を決めるものではありません。あくまでも「こちらの方がまだいいかもしれない」という判定でしかない。
今の医療というのは、そんなたよりない医学に依っているのかと言われるかもしれませんが、こういう方法こそが、少なくとも今分かっているやり方の中で一番確かなものであるのは間違いない。ただし、将来別のより確実なやり方が見つかるかもしれませんが。
以下追記（H20/03/06)
誤解されるかもしれないので、追記しておきます。
上記のエントリーはbirds-eyeさんの書かれている２種類の「医療ミス」。
-----（ここから引用）-----
「医療ミス」と呼ばれるものには二種類ある。
１）治療方針の選択が、あとから考えて不適切だったもの。
２）今回のニュースのような、作業のミス
-----（引用、終わり）-----
この１）について私の考えを書いたものです。
１）の「医療ミス」でも業務上過失致死傷という刑事罰を科すべきではないという主張の根拠です。
あとから考えたら不適切だったかもしれない（だったとは断定できない！）という「医療ミス」についての根拠です。
なお、２）についても業務上過失致傷罪の対象にすべきではないと思います。
その根拠は、刑事罰を科しても医療の安全に寄与しないし、逆に医療をより安全なシステムにするためには逆効果でしかないからです。
個人を罰しても、社会は安全にはならない。
航空運輸のような高度に専門家、複雑化したシステムの安全に、警察や検察、裁判所というような「ど素人」が横から口を出しても、航空運輸の安全には役立たない。逆に歪めるだけ。人という体は航空機よりも複雑でかつ繊細です。その上、航空機は人が作ったものでしかありませんが、人は人が作ったものではありません。そういうものに「ど素人」がああしろこうしろなどと口を差し挟んでもろくなことはない（医療を歪めるだけ）。
そもそも司法自体は科学的真相を解明するためのシステムではないですから、司法が口を差し挟むこと自体がお門違いなんです。
2008年03月05日
この記事へのトラックバック
「医師の診療行為については刑事責任を追及しない」という考えになぜ反対なのか？
Excerpt: 「白鳥一声」さんのブログの、 不適切な医療行為について、医師の方が考えること http://8910-1000.at.webry.info/200802/article_21.html という記事..
Weblog: 地球が回ればフィルムも回る
Tracked: 2008-03-07 15:53
僕自身は、こちらの記事のご意見にほとんど全て同意します。
その上で一つ、この問題の「議論」ということで、是非医師の方のお考えを伺いたいと思っていたことがあります。
もし失礼にならなければ、お考えを教えていただけませんでしょうか？
（以下続きます）
それをどう裁くつもりなのか？ というのが、一般の方の根強い疑問だと僕は思っています。
間違っていたらお叱りいただきたいのですが、僕も身内に医師が多いので、いろいろな噂を聞くことがあります。
医師の間で「あいつは良くない」と評判が立つような医師もいるのではないでしょうか？
「頑迷に、失敗のおそれの強い治療方針や施術に固執する」「勤務姿勢が無責任で、事故が起こると心配される」などです。
それらによって引き起こされる事態をどう考えた上で、医師の方が刑事罰に反対されるのか、その点に踏み込んでみたいと僕は考えています。
有名どころではあの自然分娩とか言っている某産科医院なんてどうです？
これ、刑事罰の対象でしょうか？
また、特異な考えを持って癌免疫治療と証する治療を行っているクリニックもある。民事訴訟の被告にはなっているようですが（確か敗訴したんじゃなかったか）、刑事事件とはなっていないようですし、その治療に対し刑事罰を科すことには私は反対です。
こういうトンデモ医療じゃなく一般的な診療を行っていても、そこにうまい、へたがあるというのはその通りと思います。それは医師も人なんですから当然です。
でも、「へたであること」って刑事罰ですか？
ある一定水準以上の知識、経験を持っていないと駄目だというのは当然あります。そのための医師国家資格じゃないですか。
胸を借りるつもりで、もう少し質問させていただければと思います。
刑事罰を適用しないとして、例えば医師の「トンデモ医療」を追求する方法としては、民事訴訟を挙げられていますね？ 他には、いま盛んに議論されている「医療事故調」制度もあるかと思います。
ところが、これら二つは、「不適格な医師の処分」という目的にはあまり適さない制度であると考えています。甚だしいトンデモ医療を繰り返す医師がいたとしても、民事訴訟で「医師の診療停止」まで要求するのは難しいです。また事故調が医師の方のご意見通り「刑事訴訟に利用されない」制度になるなら、やはり原因究明はできても医師の処分はできません。
医師国家資格は、一度取ってしまえば死ぬまで使えるものです。更新制ではなかったはずです。
このような中で、不適格な医師の「処分」の方法（あるいは、必要性）については、院長先生はどのようにお考えでしょうか？
そんな方法があるのなら是非教えてほしい。
刑事裁判が、それを判定する方法として、全く「不適格である」のは明かです。
ところで、birds-eyeさんが、最初に提示された「不適切な医療行為に刑事罰を用いるべきか？」という設問は「用いるべきでない」ということに落ち着いたのでしょうか？
刑事裁判は人を罰するための、民事は双方の紛争を処理するための機関であって、「真相を明らかにする」ための機関ではない。医学的客観性など全く期待できない。
また、よく「自称」被害者が「真相を明らかにしたいから」訴訟したとか言ってますが、あんなのは大嘘だ。大淀病院事件をウォッチしていて、本当によく分かった。バックに見え隠れする「支援団体」の胡散臭さ、その上に乗っかり表の顔としてマスコミ受けする言動を繰り返す「自称」被害者。実際の裁判では、どこが「二度と繰り返してほしくない」だと小一時間問い詰めたくなるような賠償金目当ての主張しかやってない。
「処分を目的にするのではない」、「将来の予防目的」のための基礎資料として「真相解明」が必要であるとして、医療安全調査会のような組織ができたら、あるいは「真相解明」に役立つかもしれないですが、厚労省案にしろ与党案にしろ、今の案ではよけい「真相が隠される」し、萎縮医療、防衛医療をはやらせるだでしょう。厚労省内の組織であり、処分に利用する、それも刑事処分にも利用すると名言しているような組織で「真相解明」などできるわけがない。
私は「自律」に期待するしかないかなとは思いますが、難しいでしょうね。
それは、そんな組織にも言えます。
医師の刑事罰、僕個人の意見は「用いるべきでない」です。当初からそのような考えですが、いまは議論を深めるために自分の考えは伏せています。
医療事故訴訟の異様さについては、おっしゃることには強く共感します。
しかし、目立つ者が歪んでいるからといって、その立場に考慮すべき者が一欠片もないのではないと思います。
健全な医療行為を妨げない中で、「被害者」と呼ばれる人の無念もできる限り報われる制度を望んでいます。
（以下続きます）
医師の「不適格」を判断するのが難しいことは、承知しています。刑事訴訟がそれに向かないことも同意します。
しかし、一方で現状は「どんな優秀な医師でも、問題のある医師でも、医師免許さえ持っていれば病院の中では同じように扱われる」だと思います。問題というのは、何も免許剥奪相当という極端な例でなくても、勤務態度が無責任とか軽度なものも含めてです。
本来、これらは人事評価上で掣肘されて「免許剥奪／停止」「診療停止」「昇進への影響や閑職への配置換え」と柔軟に対処されるべきだと、僕は思っています。しかし、今の医療制度は確立された人事評価システムを欠いており、また問題ある医師を現場から外そうにも医師不足でままならない現状もあります。
そのような事情の中で、医師の「自律」も機能する状況にはないと、僕は認識しています。
（続きます）
そのようなことを、近日中に改めて当ブログの記事に書きたいと思っています。
ただ、いかんせん素人が書くことです。
そちらにか、あるいはこちらででも、またぜひ院長先生のご意見いただければ幸いです。
＞健全な医療行為を妨げない中で、「被害者」と呼ばれる人の無念もできる限り報われる制度を望んでいます。
できればいいですけど、、、
今はクレーマーが得をしているようになっている。
「無念だ」と大きな声を出せば、その声の大きさに比例して報酬が得られる。それが事実かどうかに関わりなく。
報酬は金とは限りません。社会的地位だったり、マスコミのヒーローになれるなどという報酬もある。
birds-eyeさんは、小松の「医療崩壊」を読まれましたか？
P33に「医事紛争の患者側当事者の分類」というのがあります。
４つの類型をあげています。
１）本当の医療事故被害者
２）クレーマー・過度安心希求型
３）自己中心型
４）金目当て型
「本当の医療事故被害者」こそ救済されるべきなのに、実は一番「救済」されてなくて、実際「救済」されているのは、これ以外のクレーマー型や金目当て型だったりしている（３については実際本を読まれて下さい）。
これは、ちょっと乱暴な表現でした。申し訳ありません。
僕が考えたのは、例えば大病院の中で、医師たちは「平等に」入院患者さんや外来を受け持つわけですよね？ ある医師に問題があり、その担当分を他の医師たちが一方的にフォローせざるを得ない状況でも、それは変わらないと思います。（もちろん、本来医師の協力は「持ちつ持たれつ」であるはずです。そこからあまりに外れる例を問題視しています）
では、フォローにまわるばかりの医師が人事的に優遇されるかというと、給料は変わらないまま勤務時間ばかりが増える。フォローさせてばかりの医師が不利かというと、確かに昇進には不利かも知れませんが、それで「減俸」されることはない。（そして医師であれば職にあぶれるということはありません）
僕はこのような現状認識の元で、「もっと人事評価的なフィードバックをかけた方がいいんじゃないか」と考えているのですが…
間違いがあればご指摘いただければ幸いです。
この点については、全く同意します。
「本当の医療事故被害者」の救済と共に、このような歪んだ状況は是正したいと強く望んでおり、自分の記事でもこの問題が抜け落ちるようなことはないよう気をつけたいと思っています。
小松秀樹氏の「医療崩壊」は、読んだことがあります。ずいぶん前に人から借りて読んだ物なので、細部は思い出せないのですが、ご指摘の記述があったことは覚えています。
このような現状があるのは大きな問題で、それを改善するための知恵を探しています。
平等に受け持っているところってあるんでしょうか？
普通、病院においてはそれぞれの科（内科とか外科など、大きなところではそれに第１や第２と番号もついていたりする、今では乳腺外来とか臓器別の名称をつけたりしている）でチーム医療をやっているところが多いのではないでしょうか。
一番多く入院患者を受け持つのは丁稚奉公やっている若手医師、外来は中堅医師ってのが普通だと思います。
birds-eyeさんは、マスコミによるいびつな医療像をすり込まれていませんか？
あの「白い巨塔」が描いた、実際とはかけ離れた医療像をはじめとしたステロタイプな。
> birds-eyeさんは、マスコミによるいびつな医療像をすり込まれていませんか？
どうなのでしょうね… 僕としては、そうならないよう気をつけたいと思ってはいますが。
先にも書いたとおり、僕には身内に医者がいます。その医者が「まだデタラメな医療報道だ」と憤慨しているのも間近に見ていますが、一方で「まだ誰それ先生が寝坊してきた、患者がいるのに無責任だ！」などという職場の愚痴を聞く機会も多いです。
どんな会社にもいるような「問題ある社員」でも、それが医療現場なら人の生命に直結します。ある程度の問題は現実として受容するとしても、少しでも問題を少なくするよう、まだ絞れる智恵はないか？ という問題意識で質問させていただいています。
「平等」というのも言葉の選択が悪かったです、すみません。言葉の表現は難しいです…
僕が意図したのは、院長先生がおっしゃるところの「同じ病院の同じ医療チーム（第一内科etc）の、同じ層（若手、中堅etc）の医師ならば」という事でした。
先の例を引くなら、例えば寝坊遅刻常習犯の医師がいたら、何らかのペナルティが課されるのか、それとも周りの医者（もちろん患者さんもですが）が迷惑するだけなのか？ ということを考えました。
よっぽど医療現場って特殊だと思い込んでいる？
ただし、当直という労働基準法違反労働をさせられていて、寝過ごしたなどというのはよくあるでしょう。眠い目をこすりながら、38時間労働の翌日の外来をこなさないといけないということ自体がおかしいんです。